摘要

在深度老龄化背景下，高龄轻度认知障碍长者面临认知衰退、情绪低落、社交退缩、躯体功能弱化等多重困境，是社区养老服务的重点关注对象。本案例以槐荫区道德街街道一位80岁的轻度认知障碍长者为服务对象，结合生态系统理论，运用认知刺激疗法、现实导向疗法、怀旧疗法与艺术疗愈，构建“认知激活+情绪赋能+躯体锻炼+社会融入”四位一体的整合式服务模式，通过9节系统化、适老化、低压力的个案介入，帮助服务对象维持认知功能、缓解孤独情绪、提升动手能力并强化社会支持网络。本次服务成效显著，服务目标全面达成，形成了可复制、可推广的社区轻度认知障碍长者服务路径，可为基层社工站开展老年认知支持服务提供专业参考与实践范本。

关键词：高龄长者；轻度认知障碍；认知维持；社会支持

一、案例背景

随着我国老龄化程度持续加深，高龄轻度认知障碍群体规模日益扩大，该群体认知退化、情绪焦虑、社交孤立、行动不便等问题相互叠加，严重影响晚年生活质量与社区融入水平。社区作为长者最主要的生活场域，亟须专业化、常态化、人性化的认知支持与陪伴服务。槐荫区道德街街道社工站立足社区老龄服务实际，聚焦轻度认知障碍长者的真实需求，以专业社会工作方法为支撑，以个性化服务为核心开展精准个案介入，探索城市社区嵌入式、低成本、可持续的认知障碍长者支持服务模式，助力健康老龄化与老年友好社区建设。

二、服务对象概况

服务对象孙奶奶（化名），女，80岁，为高龄轻度认知障碍长者，伴随长期肠胃疾病，存在行动缓慢、肢体灵活性下降的问题。认知层面，老人记忆力、注意力减退，时间与地点定向力减弱，容易出现遗忘与认知混淆；情绪层面，老人长期处于孤独低落的状态，存在自我否定，常认为“年纪大了没用了”，对自身认知衰退感到焦虑不安；社交层面，老人仅与舞蹈队少数友人保持低频次往来，社会支持网络薄弱，生活单调且缺乏正向刺激。经社工外展走访发现，老人愿意接受专业服务，配合度高、依从性好。

三、需求评估与问题分析

（一）核心需求梳理

认知维持与功能保护需求：老人认知功能呈缓慢衰退趋势，亟须通过科学、温和、适老化的训练手段，维持并改善记忆力、注意力、定向力，延缓认知退化速度，同时掌握简单易用的生活化认知训练技巧。

情绪安抚与陪伴支持需求：老人长期独处、缺乏情感交流，孤独感与焦虑情绪明显，需要稳定、持续、温暖的专业陪伴与情绪倾听，帮助其疏导负面情绪、重建积极心态。

躯体功能与动手能力提升需求：受高龄与活动量少影响，老人手部僵硬、灵活性不足，专注力持续时间短，需要通过温和的肢体活动与手工操作改善躯体状态，提升生活自理与动手操作能力。

社会融入与价值重建需求：老人社交退缩、参与度低，自我价值感弱化，亟须激活社交意愿，链接同伴与社区资源，拓宽社会支持网络，重新感受自身价值与生活意义。

（二）专业生态系统评估

社工以生态系统理论为框架，从微观、中观、宏观三个层面对服务对象处境进行全面分析。微观系统层面，老人自身具备生活自理能力，服务配合度高，拥有舞蹈队社交基础与动手意愿，是服务推进的重要优势，但同时存在认知退化、躯体不适、情绪低落等限制性因素；中观系统层面，道德街街道社工站可提供专业服务、个案空间与活动资源，社区活动室、老年同伴群体均可作为支持力量，资源可及性较强；宏观系统层面，国家积极推进健康老龄化与认知障碍友好社区建设，省、市、区各级老龄服务政策不断完善，为服务开展提供了良好的政策环境与发展导向。

（三）介入障碍识别

在服务推进过程中，存在多重现实障碍需要精准应对，包括老人认知能力有限导致学习与理解速度偏慢、行动缓慢与耐力不足限制活动时长与强度、长期社交退缩带来互动戒备与参与顾虑、高龄躯体不适易引发情绪受认知功能波动等因素影响，服务全程必须坚持低压力、慢节奏、高支持、无评判的介入原则。

四、服务理论基础与介入模式

（一）核心理论支撑

认知刺激疗法：通过益智游戏、手工创作、记忆训练等轻度脑力刺激活动，激活大脑神经连接，维持大脑活跃度，有效延缓轻度认知障碍长者的认知衰退进程。

现实导向疗法：持续强化时间、地点、人物、环境等现实信息，帮助老人减少认知混乱、提升定向能力，缓解认知模糊引发的不安与恐惧情绪。

怀旧疗法：引导老人回顾人生经历、家庭故事与兴趣往事，在怀旧交流中安抚情绪、提升自尊感与自我认同，帮助老人构建积极的老年心态。

艺术疗愈理论：以手工制作、创意装饰等艺术活动为载体，在创作过程中舒缓情绪、锻炼专注力与手部功能，让老人通过完成作品获得即时的成功体验。

社会支持理论：激活并强化服务对象的非正式支持网络与正式支持资源，构建稳定、持续、可及的社会支持系统，提升老人的社区融入能力与抗逆力。

（二）整合介入模式

本案构建“认知激活+情绪赋能+躯体锻炼+社会融入”四位一体整合式介入模式，以个性化、游戏化、生活化、艺术化为服务特色，全程遵循尊重、接纳、赋能、保密的专业伦理，确保服务安全、温和、有效。

五、服务目标设定

认知维持目标：通过系统训练稳定并改善服务对象的定向力、注意力与短时记忆能力，延缓认知衰退，帮助老人掌握2—3种可独立运用的生活化记忆方法。

情绪支持目标：持续提供专业陪伴与情绪倾听，显著缓解老人孤独、焦虑、低落等负面情绪，提升情绪稳定性与心理舒适度。

能力提升目标：改善老人手部精细动作、肢体灵活性与专注时长，增强日常活动耐力，提升独立操作与动手创作能力。

社会融入目标：激活老人的社交意愿与社区参与动力，强化同伴支持网络，增强自我价值感、成就感与生活愉悦感。

六、服务实施过程

第一阶段：关系建立与基础评估（第1—2节）

第1节服务以搭建信任关系为核心，社工秉持同理、倾听、接纳的专业态度，与老人开展怀旧式生命故事交流，引导老人回顾家庭生活、舞蹈队经历与人生重要片段，帮助老人逐步放下戒备、打开心扉。同步开展现实定向训练，温和重复日期、地点、人物、天气等基础信息，减少认知混乱，同时完成AD8认知障碍筛查，建立完整的服务基线资料，为后续精准介入奠定基础。

第2节以毛线玩偶手工制作为载体，开展手部精细动作训练与情绪舒缓服务。社工采用分步示范、简化流程、即时鼓励的方式，引导老人完成缠绕、塑形、组装等简易操作，全程不催促、不纠错、重视过程体验，让老人在轻松的氛围中锻炼手指灵活性与专注力。完成作品后老人主动展示，笑容明显增多，自我效能感初步提升，情绪状态趋于平稳愉悦。

第二阶段：认知激活与思维训练（第3—5节）

第3节开展跳棋对弈益智互动服务，以慢节奏、低压力、多提醒的方式讲解规则、引导走棋，重点激活老人的逻辑思维、短时记忆与注意力。在对弈过程中，社工耐心引导老人观察、思考、决策，帮助老人保持专注投入，有效缓解长期不动脑引发的思维迟钝，老人多次表示“很久没有这样动脑筋了”，孤独感得到明显缓解。

第4节以木质星星灯笼DIY为载体开展认知刺激与艺术疗愈服务，通过形状识别、色彩搭配、组装操作等环节，同步锻炼视觉认知、手眼协调与动手能力。社工协助完成难点操作，鼓励老人独立完成装饰环节，让老人在成功完成作品的过程中积累正向体验，逐步重建“我能行、我可以做好”的自我认知，价值感显著提升。

第5节聚焦提升记忆能力，运用日常物品与图片开展短时记忆训练，从低难度逐步过渡，循序渐进提升记忆负荷。社工系统教授重复记忆、联想记忆、分类记忆等实用技巧，并引导老人将方法运用到记住服药时间、关好门窗、记录日常事项等真实生活场景中，有效解决遗忘问题，缓解因记忆衰退引发的焦虑情绪。

第三阶段：身心舒缓与能力巩固（第6—8节）

第6节以适老手指操与呼吸放松训练为核心，帮助老人缓解长期活动量不足带来的手指、手腕、肩颈僵硬不适，同时改善肠胃问题引发的躯体烦躁与情绪不稳。社工带领老人完成温和的关节活动与放松练习，引导老人掌握简单的自我调节方法，老人反馈“做完身体轻松、心里不慌了”，躯体舒适度与情绪平稳度得到明显提升。

第7节开展腰扇创作艺术疗愈服务，遵循低门槛、无压力、自由创作的原则，选用简易半成品材料，让老人自主选择颜色、搭配装饰。在无评判的创作氛围中，老人的专注时长显著延长，情绪放松愉悦；完成作品后还会主动展示分享，成就感与自我效能感提升至新高度，为平稳结案积累了良好的情绪基础。

第8节以五子棋学习巩固认知能力，社工耐心讲解规则与技巧，通过慢节奏对弈持续锻炼老人的观察力、专注力、逻辑思维与短时记忆。在轻松的互动氛围中，老人参与热情高涨，主动思考、主动落子，对益智活动的兴趣明显增强，认知功能也维持在稳定良好的状态。

第四阶段：结案赋能与成效巩固（第9节）

第9节以牛皮托特包手工制作作为收官活动，同步开展服务回顾与结案赋能。社工协助老人完成打孔、穿绳、定型、装饰等操作，在创作过程中逐一回顾前8节服务的内容与老人的成长变化，引导老人看见自身在认知、情绪、动手、社交等方面的积极转变。完成实用作品后，老人感受到强烈的愉悦感与价值感，情绪积极稳定，为平稳结案、独立维持良好生活状态做好了充分准备。

七、服务成效评估

（一）量化成效呈现

经过为期一个月共9节的系统化服务，老人各项指标均得到明显改善。认知层面，定向力保持清晰，注意力专注时长从最初不足10分钟提升至30分钟以上，短时记忆可稳定记住3—5个物品或信息；情绪层面，孤独感、焦虑感显著下降，主动表达、微笑的频次提升80%以上，情绪稳定愉悦；能力层面，手部精细动作、肢体灵活性明显改善，可独立完成多类型手工创作，活动耐力增强；社交层面，主动交流意愿提升，愿意参与社区活动，社会支持网络得到有效拓展。

（二）质性成效总结

服务对象实现了从被动沉默、自我否定到主动参与、自信表达的显著转变，负面认知逐步消除，积极心态逐步建立。老人成功掌握了记忆技巧、放松方法、手工技能等可延续、可自主运用的实用能力，能够在日常生活中独立使用，持续巩固服务效果。全程服务遵循专业伦理、保障服务安全，实现了认知维持、情绪稳定、能力提升、社会融入四维目标，服务对象的生活质量与晚年尊严得到有效保障。

（三）目标达成情况

经专业评估，本案设定的全部5项目标均完全达成，服务对象情绪平稳愉悦、生活状态积极正向、社会功能保持良好，具备独立维持健康生活状态的能力，符合专业结案标准。

八、专业反思与经验启示

（一）专业服务反思

本案在需求评估、理论运用、方案设计、过程推进、成效评估等环节均体现了社工的专业性，服务节奏贴合高龄认知障碍长者的特点，介入方式温和有效，伦理规范落实到位，整体服务闭环完整。但服务过程中仍存在可优化空间，例如可进一步加强家庭支持系统连接，推动家人参与陪伴与居家训练；可适当引入同伴小组活动，进一步拓展社交广度，提升社区融入深度；后续可增加长期跟踪巩固服务，持续稳定服务成效。

（二）可复制实践经验

坚持低压力适老化设计：所有活动简化流程、降低难度、放慢节奏、拒绝评判，最大限度保护长者自尊与参与动力，确保高龄认知障碍群体可参与、能完成、有收获。

坚持多理论整合式介入：将认知刺激、现实导向、怀旧、艺术疗愈、社会支持等理论方法有机融合，实现认知、情绪、躯体、社交同步提升，综合成效更显著。

坚持成功体验正向赋能：以易操作、可呈现、有成就感的活动为核心载体，通过即时正向反馈强化老年人的自我认同，帮助其重建积极老龄观。

坚持社区资源嵌入式联动：以社工站为核心阵地，充分盘活整合社区空间、同伴资源与便民设施，打造低成本、可持续、可落地的社区支持模式。

九、案例价值与推广意义

本案例紧扣积极老龄观、健康老龄化的国家战略导向，精准回应城市社区高龄轻度认知障碍长者的迫切需求，以基层社工站为服务载体，构建起一套专业化、个性化、人性化的社区认知障碍长者支持体系。案例充分彰显了社会工作的专业价值与实务能力，形成了可复制、可推广、可优化的实践模式。本案以小切口服务回应大民生需求，以专业力量守护长者晚年幸福，充分展现了基层社工在养老服务领域的重要作用与责任担当。