一、案例背景

当前，我国基层老年救助与居家养老服务正向精细化、专业化、长效化转型，传统单一物质帮扶模式已无法适配高龄残障、长期照护困境长者的多元需求。夫妻双残共居老年家庭是典型的高危困境养老家庭，受双重残障、生理老化、照护负荷过载等因素影响，普遍存在生活功能退化、资源获取困难、心理调适薄弱等问题，亟需专业化、个性化的社工介入服务。

槐荫区中大槐树街道为老旧城区，辖区高龄、残疾、失能长者集中，特殊老年群体兜底保障压力突出。本次服务对象为双残共居老年家庭，主要照料长者兼具肢体、视力多重残障，叠加年龄老化，长期承担配偶全程照护工作。因案主独子照护缺位，家庭非正式支持系统薄弱，导致照料长者陷入身心耗竭、能力受限、支持不足的恶性循环。传统节日慰问、临时物资救助等短效帮扶难以破解家庭结构性困境。基于此，槐荫区中大槐树街道社工站秉持“专业评需、精准介入、老年赋能、多元联动”理念，依托标准化个案流程，开展全方位需求评估与精准帮扶，筑牢辖区困境老人居家养老兜底保障防线。

二、问题与需求分析

案主丁某某（化名），72岁，高龄长者，多重残疾四级，存在肢体活动障碍、视力缺损双重残障，叠加自然生理老化特征，精细动作、外出行动、负重劳作等老年社会功能严重受损；配偶罹患脑梗后遗症，肢体残疾四级，半身肢体功能障碍，完全依赖案主开展日常起居、个人照料、基础康复等居家生活事宜，属于典型高龄残障互照困境家庭。二人独居养老，独子照护责任履行不足、日常支持缺位，家庭非正式养老支持网络薄弱。社工依托老年社会工作多维评估体系，通过半结构化深度访谈、居家养老环境勘查、老年心理健康测评、家庭支持生态分析等专业方式，精准研判家庭三大核心老年服务需求：

（一）老年居家生活适配支持需求

案主夫妻双重残障、行动受限，无法独立完成外出采购、物资搬运、居家运维等事务，生活物资补给不稳定，居家养老场景适配度低，缺乏常态化便民代办服务，基础养老生活质量难以保障。亟需针对性居家便民服务补齐生活帮扶短板。

（二）老年心理调适与照护压力干预需求

案主长期24小时高强度照料残疾配偶，自身高龄且身患残障，长期处于高压照护状态，存在明显照护倦怠、持续性焦虑情绪。同时因行动受限、缺乏情绪宣泄与情感支持渠道，负面情绪长期累积，易引发心理失衡等次生问题，亟需社工开展专业化老年情绪疏导与心理资本赋能服务。

（三）老年家庭支持系统重构与长效赋能需求

案主家庭缺乏居家康复、慢病养护、应急处置、压力缓释等专业技能，自助脱困能力薄弱。原有帮扶资源碎片化、服务阶段性强，易出现服务断层、困境反弹问题，亟需重构正式与非正式多元支持网络，搭建长效帮扶机制，实现家庭自助养老与社区兜底保障双向赋能。

三、服务计划

（一）理论基础

1.优势视角理论

社工摒弃问题导向的标签化服务思维，聚焦案主家庭内生优势赋能。案主虽高龄残障，但责任心强、服务配合度高，夫妻情感和睦、相互扶持，具备坚韧的养老心态与家庭互助基础。社工立足优势视角，挖掘长者自助潜能，通过技能培训、正向引导激活养老适配能力，帮助案主从“被动受助”转变为“主动自助”。

2.社会支持网络理论

社工依托社会支持网络理论，整合搭建双层养老支持体系。正式系统联动社工站服务、社区网格养老、基层医疗康养、民政救助等公共资源；非正式系统激活子女、邻里亲情帮扶力量。精准识别家庭支持网络薄弱节点，打通多元联动服务渠道，补齐双残家庭照护短板，构建多层级、可持续的养老保障体系。

（二）服务目标

1.短期目标:落地清单式居家便民服务，补齐生活物资缺口、规整居家环境，破解长者生活功能受限难题；联动医疗资源开展上门义诊与康养指导，完成慢病监测、用药指导、康复教学，降低养老健康风险；构建专业信任服务关系，初步缓解案主照护焦虑与心理压力。

2.中期目标:常态化开展情绪疏导与节日关怀，传授老年适配型压力调适技巧，消解照护倦怠、孤独压抑等负面情绪；常态化排查居家安全隐患，优化养老居住环境，提升家庭风险防控能力，实现物质帮扶、心理赋能、安全保障多维落地。

3.长期目标: 构建“老年居家便民适配+常态化康养义诊+老年心理关怀”的长效养老服务机制，建立网格巡查、季度回访的动态监测体系；提炼标准化个案服务流程，形成可复制、可推广的双残困境长者精准帮扶模式，完善辖区特殊老年养老服务体系。

四、介入过程

1.专业接案建档，构建老年专业化服务关系

社工通过社区网格摸排发现服务对象，严格遵循老年个案服务规范入户走访。结合长者沟通特点，耐心倾听、细致沟通，全面采集家庭基本情况、残障状况、照护困境及资源缺口等信息，建立标准化个案档案。清晰告知长者服务内容、规范、周期及双方权责，在知情自愿前提下签署服务同意书，构建平等信任的专业服务关系。

2.便民适配介入，破解老年居家养老功能困境

针对案主出行困难、物资补给不足、居家运维能力缺失等核心问题，社工采用清单式需求摸排法，逐一梳理长者生活物资需求，精准核对品类与数量。开展专属便民代办服务，采购适配老年饮食、生活需求的物资，核对凭证、完善留痕后送货上门。同时协助长者完成物资分类收纳、居家环境规整，优化养老生活场景，切实解决高龄双残长者“出行难、采购难、运维难”的功能性困境，夯实基础民生兜底保障。

3.康养资源联动，开展老年专业健康赋能

聚焦双残长者出行受限、慢病失管、康复缺失、医疗资源可及性低等问题，社工充分发挥资源整合职能，联动社区卫生服务中心，预约医护人员提供一对一上门义诊与康养服务。医护人员结合老年生理特征，为两位长者开展血压、血糖等基础慢病监测，全面评估肢体功能与身体健康状况，普及慢病养护、防跌倒、居家应急处置等实用康养知识。社工同步告知家庭医生签约、常态化义诊预约等资源获取渠道，打通困境长者康养服务壁垒，有效缓解照护健康焦虑，提升家庭康养自理能力。

4.节日温情赋能，专业化老年心理疏导纾困

社工依托传统节日开展暖心入户慰问，为长者送上节日物资与关怀祝福。运用支持性个案辅导、共情倾听等专业技巧，陪伴长者宣泄长期照护积累的倦怠、孤独、焦虑等负面情绪，充分肯定其坚守家庭照护的责任与付出，强化长者自我价值认同感。同时，传授呼吸放松、正念减压等适配老年人的简易情绪调适技巧，畅通常态化心理求助渠道，搭建持续性情感支持桥梁。同步开展居家安全隐患排查整改，补齐养老安全短板，实现心理赋能、情感关怀、安全保障三位一体精准介入。

5.闭环复盘评估，规范化结案筑牢老年长效保障

各项预设服务目标全部达成后，个案服务进入结案阶段。社工前置入户摸排长者阶段性生活物资与养老需求，完成最后一次清单式便民代办与居家养老环境规整服务，保障长者结案后短期养老生活稳定。随后开展老年个案全流程复盘成效评估，对照初期老年需求评估结果与预设养老服务目标，逐项核验各项介入服务成效，梳理完善老年服务台账等相关资料。社工以通俗温和的方式，向长者说明结案标准、服务成效及季度回访、动态监测的长效机制，消除其服务断层顾虑，在充分尊重服务对象意愿的基础上规范签署结案表，构建闭环式、长效化的困境老年帮扶保障机制。

五、成效与反思

（一）服务成效

本次个案服务依托专业社会工作理论与标准化服务流程，整合多元资源开展多维精准介入，有效破解双残老年家庭复合型养老困境，服务成效显著、落地扎实。

一是老年基础民生兜底精准落地。通过清单式闭环便民服务彻底解决了长者出行采购、居家运维的核心难题，建立常态化生活物资保障机制，补齐高龄双残家庭生活功能短板，大幅提升家庭养老生活质量，筑牢特殊老年群体民生兜底底线。

二是老年康养照护能力显著提升。通过常态化上门义诊、个性化康养指导与慢病管理科普，帮助服务对象规范日常健康养护，掌握基础康复、应急防护技能，有效降低高龄照护过程中的疾病、意外风险，构建专业化居家养老健康保障体系。

三是老年心理生态状态有效改善。依托老年专业个案辅导、共情疏导与常态化情感陪伴，有效消解了案主长期累积的照护倦怠、焦虑孤独等负面情绪，填补了独居双残家庭的情感空白，提升了长者心理调适能力与自我效能感，帮助其建立积极稳定的养老心态。

四是老年标准化服务模式成功成型。本次个案探索构建起“老年精准需求评估—居家便民适配介入—老年康养赋能—老年心理护航—规范结案长效回访”的双残困境长者专属服务流程，打造出“养老兜底+康养赋能+心理护航”三维度帮扶模式，形成完整规范可追溯的专业服务档案，为辖区同类高龄残障困境家庭帮扶提供了可复制、可推广的实践范本。

（二）服务反思

本次个案圆满完成各项服务目标，有效破解双残老年家庭多重养老困境，同时结合实务服务提质升级需求，总结出两项核心优化方向：

一是老年常态化心理支持机制有待细化。高龄双残照护群体的焦虑、倦怠、孤独属于长期性心理困境，阶段性短效疏导难以实现彻底赋能。后续将优化服务机制，搭建动态化、持续性的心理关怀体系，实现困境长者心理支持常态化、长效化落地。

二是老年细分领域专业服务能力仍需精进。针对高龄重度照护长者的深度情绪干预、照护压力调适、情感创伤修复等精细化服务技巧仍有短板。下一步将聚焦老年心理健康专项服务，组建专业关怀队伍，开展社工专项技能培训，提升精准介入能力与服务专业性。

未来，槐荫区中大槐树街道社工站将持续沉淀本次个案服务经验，补齐特殊老年群体救助服务短板，聚焦高龄、多重残疾、长期照护等重点困境长者，持续优化“精准识需—分层介入—多元联动—赋能长效”的全链条养老救助体系，不断提升基层老年社工服务的标准化、精细化、专业化水平，以专业服务守护困境长者幸福晚年，筑牢基层民生兜底保障坚实防线。