一、案例背景

（一）基本信息

服务对象：张奶奶（化名），女，94岁，汉族，丧偶，终身未育，无子女，银行退休职工。居住于朝阳街社区，经济状况良好，目前由于腿脚不便不能下楼活动，基本可以自理，但是每天日常生活已经感到疲惫不堪，由于自己原因不喜欢住养老院，也不接受住家保姆的照顾，目前场面一个人生活，目前感觉很辛苦开始力不从心了。

（二）来源与接案

2026年2月，朝阳街社区居委会向制锦市街道社工站转介该服务对象。社工入户走访后发现，老人行动缓慢（依赖助力车）、生活情况半自理，家中卫生情况良好但存在家务积压问题；思维清晰、轻度耳背，性格要强，不愿入住养老院，家属目前有两位，但都在省外，案主长期缺乏情感陪伴。案主主动表达愿意接受服务，核心诉求为协助家务、日常陪伴及健康咨询，社工正式接案。

二、个案预估

（一）核心问题

1.生活照料困境：高龄行动受限，无法独立完成家务整理、衣物清洗，日常饮食缺乏稳定保障；

2.情感孤独严重：长期独居、极少外出，社交网络薄弱，缺乏陪伴与情感交流，内心孤独；

3.健康认知焦虑：自备血压仪但担心测量不准，存在健康顾虑，缺乏专业健康指导；

4.社会支持薄弱：亲属远居异地，日常无亲友照料，仅靠自身勉强维持生活。

（二）优势与资源

1.个人优势：思维清晰、沟通顺畅，性格开朗，自主意愿强，配合度高；经济独立，抚恤金可覆盖生活开支；

2.社区资源：朝阳街社区配套完善，设有“奶奶食堂”（志愿者运营）、社区医院，可提供送餐、基础医疗服务；

3.邻里资源：楼上邻居热心，愿意为老人代购生活用品、日常探望；

4.社工资源：社工站可提供定期走访、资源链接、情感支持等专业服务。

三、服务目标

（一）短期目标

1.每周入户协助老人完成家务整理、衣物晾晒，解决基本生活难题；

2.链接社区医疗资源，为老人提供专业血压检测，消除健康焦虑；

3.每周定期陪伴老人聊天，缓解孤独感，建立信任的专业关系。

（二）长期目标

1.链接社区送餐、志愿服务资源，搭建稳定的生活照料支持网络；

2.拓宽老人社交渠道，增强社会融入感，提升晚年生活幸福感；

3.强化老人自我照护信心，协助其建立可持续的生活支持体系。

四、服务模式与介入策略

（一）服务模式

采用社会支持网络理论，聚焦案主个人、家庭、社区三层网络，整合社工、社区、邻里、志愿者资源，构建多元支持体系，解决实际困难、缓解情感孤独。

（二）介入策略

1.专业关系建立：以尊重、同理、接纳的态度入户走访，耐心倾听老人诉求，了解生活经历，消除心理防备；

2.直接服务介入：定期入户协助家务、陪伴聊天，满足生活照料与情感陪伴需求；

3.资源链接整合：对接社区“奶奶厨房”和社区乐邻食堂申请老年人助餐服务，联系社区卫生院专业医生上门义诊，挖掘社区志愿者与热心邻居提供常态化帮扶；

4.情感支持疏导：鼓励老人表达内心感受，肯定其独立生活的能力，缓解孤独与焦虑情绪；

5.能力提升引导：指导老人正确使用日常医疗器械，增强自我健康管理能力。

五、服务实施过程

服务介入时间：2026年2月-5月

1.第1次服务（入户访谈）

社工入户核实老人基本情况，倾听其生活困境与服务诉求，向老人介绍社工服务内容，明确服务意愿。初步约定每周二定期走访，协助家务、陪伴聊天，建立初步专业关系。

2.第2次服务（协议签订）

社工再次入户，向老人详细讲解个案服务计划，签订服务协议。根据老人需求，确定“家务协助、情感陪伴”核心服务，同步对接社区，开始挖掘志愿者资源。

3.第3次服务（深度沟通）

社工联合社区书记入户，深入了解老人独居原因、亲属关系及健康顾虑。老人提及血压仪使用疑虑，社工记录需求，计划链接社区医疗资源；同时进一步倾听老人过往经历，加深情感联结。

4.第4次服务（健康服务）

社工链接社区医院周医生上门，为老人进行血压检测，对比家用血压仪数据，确认仪器正常，并耐心指导正确测量方法。老人健康焦虑得到缓解，对社工的信任度显著提升。

5.第5次服务（资源整合与结案）

社工整合社区资源：对接“奶奶食堂”为老人提供每日午餐送餐服务；联动楼上热心邻居，每日代购生活用品、上门探望；招募社区志愿者，定期协助家务。老人生活照料、情感陪伴、健康咨询需求全部满足，情绪积极、状态良好，符合结案条件，双方确认结案。

六、服务成效

1.生活照料方面：家务难题彻底解决，日常饮食由社区食堂保障，邻居、志愿者常态化帮扶，生活质量显著提升；

2.情感心理方面：孤独感大幅缓解，愿意主动与人交流，情绪开朗乐观，晚年生活幸福感增强；

3.健康管理方面：消除健康焦虑，掌握血压仪正确使用方法，具备基础自我健康管理能力；

4.支持网络方面：成功搭建“社工+社区+志愿者+邻里”的多元支持体系，为老人长期独居提供稳定保障；

5.案主反馈：老人对服务非常满意，自评应对困难能力提升，服务目标全部达成。

七、总结与反思

（一）案例总结

本案聚焦高龄独居空巢老人核心困境，以社会支持网络理论为指导，通过专业走访、情感陪伴、资源整合，精准解决老人生活、情感、健康三大需求。社工秉持尊重、同理的专业态度，有效联动社区、邻里资源，为高龄独居老人提供可复制、可持续的服务模式，助力老人安享晚年。

（二）反思与启示

1.尊重个体意愿是前提：高龄老人性格固执、自主意识强，服务中需充分尊重其生活选择（如不愿入住养老院），避免强制干预；

2.资源整合是核心：社区、邻里、志愿者是独居老人服务的重要力量，社工需发挥桥梁作用，激活各类资源，构建长效支持机制；

3.情感陪伴不可忽视：高龄独居老人更需精神关怀，定期陪伴、耐心倾听，比物质帮扶更能缓解孤独，提升幸福感；

4.后续跟进需持续：结案并非服务终点，需定期回访，关注老人状态变化，及时调整支持策略，保障服务延续性。