案例名称：“乐活银发，悦享夕阳”健康社区建设案例

站点名称：文昌街道社会工作服务站

案例简要描述：恒大绿洲第二社区老龄化严重，社区内老年人多为随迁老人，每天日常多为照看孙辈，子女工作较忙无暇顾及家庭，家人无法陪伴等因素导致不少老年人多年未定期进行体检。社工聚焦社区老年人健康服务，在社区内开展个人健康档案、健康筛查、动态血压监控、家庭医生等服务，形成社区健康资源库，加强老年人社区照护力度，致力于打造健康社区。

文昌街道社工站：孟庆娟 李兴悦

“乐活银发，悦享夕阳”健康社区建设案例

一、背景介绍

人口老龄化是现代社会发展的必然趋势，也是当今世界各国共同关注的话题。随着社会经济的发展和社会结构的变动，老龄化进程与家庭小型化、空巢化相伴随，社会养老保障和养老服务的需求急剧增加，为了应对这种新的变化趋势，我国提出推进养老服务社会化的政策，社区养老和居家养老成为众多老年群体的选择，同时也弥补了养老机构的短缺。对于老年人长久生活的社区，让老年人住在自己家在继续得到家人照顾的同时，由社区的有关服务机构和人士为老人提供上门服务或托老服务的社区养老是养老模式的创新，但同时也存在着实施上的一些困难。

文昌街道辖区内恒大绿洲第二社区作为城市社区，60岁以上老年人占比超过20%，老龄化严重，居委会社区在党群服务中心设立老年日间照料中心，为社区老年人提供社区养老服务。社区内老年人多为随迁老人，每天日常多为照看孙辈，子女工作较忙无暇顾及家庭，家庭沟通不足、家人无法陪伴等因素导致老人得到的精神慰藉有限，同时有不少老年人多年未定期进行全面体检，子女距离较远，未能及时了解健康情况。

近年来随着生活水平的日益提高，糖尿病、心脑血管疾病等慢性病已成为威胁老年人健康的高发疾病，文昌街道社工站聚焦社区老年人健康服务，在社区内开展个人健康档案、健康筛查、动态血压监控、家庭医生等各种类型的健康活动。关爱社区老年人身体健康，提高和增强广大老年长者的健康观念及防病意识，从社区角度加强老年人身体照护，推动健康和谐社区建设。

二、预估分析

（一）问题分析

1.家庭及个人层面

社区老年人多为随迁老人，日常需要照顾孙辈，部分老年人健康意识较低，对于自身需求进行短暂放弃。社区老年人子女普遍日常工作较忙，对于老人的关照较少，老人在子女处得到的精神慰藉较少，同时老人为了不打扰子女正常生活，很多健康问题进行模糊处理，避之不谈。

2.社区层面

恒大绿洲第二社区60岁以上老年人占比超过20%，老龄化严重。针对健康层面，根据走访数据得出69%的老年人患有高血压、高血糖等老年慢性疾病。社区居委会及社区日间照护中心并未充分利通社区资源优势，为本社区老人提供专门化、精细化社区照护服务。同时在社区照护层面缺乏老年人动态评估机制，没有形成对老年人信息进行个性化追踪，社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。

（二）需求分析

1.日常健康性生理需求

生理衰老是人类生命中不可避免的自然现象，随着老年人身体机能的下降、患病几率的增加，他们对自身的健康更为关注，对医疗和日常保健的需求也更为迫切，但目前医养结合不足导致老年人的需求得不到满足。

2.培养正确的健康意识，养成良好健康习惯的需求

老年人健康意识相对薄弱，社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。同时社区提供的医养资源较为单一，对医养结合重视不足，缺乏相关的社区知识讲座或互动。链接各类公益资源进去社区，开展各类健康主题活动，普及相关常见病等健康知识，纠正老年人错误的健康观念，搭建社区动态健康平台。

3.常态化体检需求

目前社区内老年人由于对于智能软件不精通，老年人家人无法陪伴等因素导致不少老年人多年未定期进行体检，对于自身健康情况不能及时了解，不能做到防患于未然。对接辖区内外各类公益资源，联合社区设立家庭医生，让老年人足不出户就可享受健康服务。

三、服务计划

（一）理论支持

1.社区照顾模式

社区照顾模式认为服务对象原生环境优于机构的环境，在社区或家中的照顾环境，能让个人保持较好的独立性和自主性。社区照顾模式强调社工动员社区资源、运用非正式支持网络、联合正规服务所提供的支持服务与设施，让有需要照顾的人士在家中或社区中得到照顾，在其熟悉的环境中向其提供照顾的帮助。由社区各类组织、志愿者及普通居民通力合作为有需要的人士提供照顾，塑造健康关怀型宜老社区。

2.优势视角理论

优势视角认为在社会工作助人实践过程中关注的焦点应该是案主个人或服务对象及其所在的环境中的优势和资源，而非问题和症状，改变的重要资源来自于案主自身的优势，个人的经验是一种优势资源。

优势视角对帮助建立社会支持网络、发掘和建构老年群体社会支持网络、推进积极老龄化具有重要的指导作用。社工站要注重对非正式资源的挖掘和非正式支持网络的建构，同时提升社会组织或社区发掘和运用资源的能力，满足老年人的日常生活、医疗健康和精神文化类需求，提升其生活幸福感，帮助其度过人生丰富充实的晚年。

（二）服务目标

1.通过健康需求调研，与社区居民建立专业关系，进行个人健康信息登记。

2.通过整合各类相关资源，为社区老年人开展健康服务，形成社区健康资源库。

3.搭建老年人健康网络，推动社区助老爱老氛围，打造健康社区。

（三）服务计划

1.社工利用入户走访的形式，进入居民家中，进行健康需求调研，与其建立专业关系。

2.社工站与资源方保持及时沟通，常态化为老年人开展健康服务活动。

3.与社区内日间照料中心形成合作，为社区内60岁以上老年人建立健康档案，提高管理服务效率。

4.充分调动身边资源，与社区居委会合作，设立家庭医生，小问题、小毛病足不出户就可处理。

四、实施过程

（一）社工入户走访，进行需求摸底调研

社工对接社区居委会根据社区人员台账，对于恒大绿洲第二社区11栋楼进行全方位“扫描”，通过入户走访的形式了解社区老年人基本健康需求，建立专业关系，精准把握需求，“对症下药”开启社区服务。

（二）整合社区内部、外部各类相关资源，形成银发健康资源库

站点社工从站点的资源库筛选相应的资源，进行拜访，达成初步合作，建立银发健康资源库，其中包括：惠好大药房、漱玉平民大药房、永固牙科、齐鲁银行（大学路支行）等爱心企业加入其中。其中社工联合惠好大药房开展“爱与健康同行，健康筛查进社区”活动，为社区内老年人进行心脑血管检测筛查活动，让老年人了解到如何预防心脑血管疾病的发生，心脑血管的症状，做到早发现、早预防。与漱玉平民大药房、齐鲁银行（大学路支行）合作定于每周三为健康日，免费为老年人量血压、测血糖，为老年人发放健康卡，健康数据全部记录于健康卡上，让其时刻了解到自身的健康数据。

（三）与社区居委会合作，设立家庭医生

社工与社区居委会合作，针对社区老年人健康情况较为严重者，对接家庭医生专门负责，如遇困难可拨打电话家庭医生进行接诊，告知具体情况家庭医生可上门送药。针对疫情期间站点还开设老年人健康咨询热线，不仅关照老年人生理健康，还重点关注心理健康。

（四）壮大非正式支持网络，调动多方主体共同参与

积极营造爱老、助老、敬老社会氛围，引导志愿者、企业、社会组织积极参与社区老人照护服务，提高社会服务供给能力和供给水平，为老年人提供生活、医疗、陪伴、文娱等多样化照护服务，满足社区老年人在健康维护、情感支持、精神文娱等方面的需求。 

五、案例评估

社工通过量表、观察法、访谈法等方式对服务成效进行评估，评估结果如下：

（一）初期评估

工作前期社工运用调查问卷对于社区内11栋楼2664户，进行全方位的调研，在活动后期专业关系建设方面较为顺利，服务对象信任度达到98%，为活动的开展奠定了良好的基础。

（二）过程评估

通过与日间照料中心合作建立老年人健康档案，以及链接爱心企业进行多次健康体检、健康日活动，站点活动已基本满足初级调研的老年健康需求，同时通过访谈得知纠正了参与社区活动中95%的社区老年人的不良健康习惯和健康观念，让其对于自身健康引起重视。下一步站点进行深入行动，更好地为老年人健康保驾护航。

（三）成效评估

社工站积极推动五社联动，共同搭建老年人健康管理平台，对老年人信息进行个性化追踪，建立老年人动态评估机制，为实现服务分类精准供给提供有效支撑。同时动员社会力量广泛参与，发挥社会组织、志愿服务和专业社工的力量，逐步推进志愿服务规范化和常态化。实现正式支持网络和非正式支持网络协同，基本满足了社区内80%的老年人基本健康诉求及精神文娱类需求，活动反馈满意度高达98%，初期阶段取得圆满成功，也为后续站点工作奠定了良好基础。同时，根据社区情况和老年人情况为19名老人成功签约家庭医生，在家中便可享受专业健康服务。

六、专业反思

（一）社工个人方面

社工始终关注老年人在健康促进中的主体作用，发挥社工资源链接优势，以优势视角看待服务对象，相信其有改变的能力和信息，帮助其搭建利用非正式资源网络，补充目前制度方面所存困境。健康预防管理主体是服务对象本身，培养服务对象独立自决能力，让认知落实到行为上的改变。

此外，在营造健康社区方面，社工应注意观察在社区健康日活动中，社区老年人普遍存在的慢性疾病问题及其他生活保健误区，可针对迫切性需求策划开展老年健康保健小组，提高社区老年人的健康意识和自我管理能力。

（二）服务创新方面

此类社区活动一改过往传统的科普宣教模式，通过体验式活动设计，调动参与性，明确自身需求、发现利用周边优质资源，激发内在的改变动力，助力老年人在活动结束后更好地执行健康自我管理。