一、案例背景

基本信息：服务对象96岁，性别女，孤寡高龄独居老人。

身心情况：服务对象患有心脏病、关节炎等慢性病，走路需推小车或抓扶手，生活勉强自理；由于行动不便，不能出门，身体上的病痛和内心的孤独，使其丧失了对生活的信心。

家庭情况：无儿无女，老伴过世已有20多年，长年独自生活，系孤寡高龄独居老人。服务对象老伴的外甥会定期探望。

经济情况：服务对象无劳动能力、无经济来源、无法定赡养/抚养人，为“三无老人”，享受政府低保补贴。

二、预估分析

社会工作者通过观察、走访、入户了解基本情况，结合相关资料进行预估分析，总结归纳如下：

（一）问题分析

1.生理方面

服务对象由于年龄偏大，身体机能退化，走路需推着小车或扶着东西，虽然生活勉强能自理，但有摔倒的风险，存在生活照顾问题。

2.心理方面

服务对象长期独居，很少与人交流，内心孤独，缺少情感陪伴，容易伤感，思想消极。

3.社会方面

服务对象有过婚姻，未生育子女，其老伴已经去世20余年，长期独自生活，日常无人陪伴；老伴的外甥会定期探望，送些生活物资；服务对象长期居家与邻里关系较疏远，社会支持网络弱化。

（二）需求分析

1.基本生活需求：

服务对象高龄独居，行动不便，生活勉强自理，缺乏日常生活照料，有生活照顾的需求。

2.心理需求

服务对象由于独自生活，没有亲人陪伴，容易感到孤独，进而产生孤独感、惆怅感等消极情绪，有心理疏导及精神慰藉的需求。

3.社会需求

服务对象缺乏人际交往，生活方式单调，很少与陌生人交流，有发展社会支持网络，重塑生活信心的需要。

三、服务目标与策略

（一）介入理论

1.心理社会治疗模式认为：人是由生理、心理和社会三方面的因素组成的，以“人在情境中”的观点认为个人和她所处的环境处在多重的互动中，应把服务对象放到一定的社会环境中去认识，通过了解服务对象所处的环境把握服务对象的问题，并且认为每个人都是有价值的，他们都具有自己的潜能。在此案例中，服务对象无法自由外出，亲情的缺失、邻里的疏离、居家生活的障碍是造成服务对象心理问题的重要因素，因此，社会工作者应采用直接介入与间接介入的方式，多入户陪伴或链接志愿资源对服务对象进行心理疏导、节日关怀等，可以在一定程度上缓解服务对象的消极情绪。

2.社会支持网络理论

社会支持网络是个人生命过程中的重要组成部分，分为正式的社会支持网络和非正式的支持网络。社会工作服务作为一种正式的社会支持网络，在为服务对象直接提供服务的同时，积极链接其他正式社会支持网络的支持，帮助服务对象建立和扩展非正式社会支持网络，使之能够解决基本生活及心理需求问题。本案例中社会工作者帮助其建立邻里帮扶网络，与社区协调以政府购买服务的方式为老人提供家政的帮扶条件,帮助其扩大社会网络资源，增强弱化的社会功能。

（一）服务目标

目的：帮助服务对象链接各种志愿资源，依托传统节日为其提供多元化帮扶，协助服务对象建立良好的社会支持网络，提高其生活质量。

目标：

1.通过送去节日美食、营造节日氛围，除尘布新等服务，缓解服务对象缺乏生活照顾的问题

2.通过陪伴式服务，情感支持，缓解服务对象的孤独与消极情绪。

3.通过与社区、服务对象亲属协商支持，强化服务对象的社会支持网络。

（三）介入策略（短期、中期、长期）

短期策略：针对服务对象缺乏生活照料的问题，社会工作者链接辖区志愿资源，为其提供节日美食、除尘布新服务与老人建立信任关系。

中期策略：针对服务对象孤独消极的心理，社会工作者联合社区居委会，为服务对象结成一对一帮扶。通过提供精神慰籍服务，缓解老人的孤独与焦虑的情绪，让老人建立生活自信。

长期策略：与老人亲属协商长期陪护计划，并持续跟进。

三、服务实施

（一）介入前期

1.为生活加点“料”，建立“熟人”关系

针对服务对象缺乏生活照顾的问题，在传统节日冬至到来之际，社会工作者带领儿童志愿者在社区党委书记引领下，为老人送上热腾腾的水饺，在儿童稚嫩的祝福声中，让老人感到温暖和希望。社会工作者通过面对面与服务对象交谈，真诚友好的视线接触、开放的姿势以及专业的态度关注并用心聆听服务对象传达的信息，理解服务对象感受，设身处地体会服务对象的内心想法，鼓励其表达自身需求，通过与服务对象一起签订服务协议，明确其受助身份。

2.为生活加点“料”，“以志助老”助生活

社会工作者在前期入户探访中，观察到服务对象家里的冰箱霜冻较多，特别是冷冻层，抽屉已经卡住，影响到正常使用，社会工作者与服务对象协商，征得服务对象同意，提前将冰箱断电，积极链接辖区志愿者为服务对象提供除尘布新服务。

3.为生活加点“料”，“以志助老”解孤独

社会工作者组织辖区有书法特长的儿童志愿者写春联，并为服务对象贴对联、送福字，营造过年的喜庆氛围。

（二）介入中期

社会工作者与社区居委会主任对接，服务对象亦是居委会的重点关注人群，经过双方协商与公益岗工作人员建立一对一长期帮扶机制；定期入户探访，通过与服务对象唠家常、简单的生活照料服务，为老人提供长期陪伴与情感支持，缓解服务对象孤独与焦虑的情绪，让老人建立生活自信。

（三）介入后期

社会工作者与服务对象的外甥电话联系，了解其对服务对象居家照顾问题的看法，对其在资金和人力方面的困难表示理解，根据家属要求帮忙链接家政资源，针对老人的实际情况，希望能给予部分减免优惠。

四、服务评估

（一）目标达成情况

通过社会工作者的介入，服务目标基本达成；社会工作者通过入户探访、链接志愿者提供生活照料、陪伴、心理疏导、情感支持服务，使服务对象的生活多了些色彩，孤独、焦虑的情绪得到改善；通过正式支持网络与非正式支持网络的构建，强化了服务对象的社会功能。

（二）服务对象的现状

社会工作者在持续跟进服务中了解到，服务对象的外甥帮忙找了家政长护服务。目前老人的日常生活和安全得到保障。社会工作者与服务对象达成结案共识。

五、专业反思

1.以人为本，精准服务

社会工作者坚持以人为本，切实为群众办实事的原则，主动上前服务、快速发现问题、全面链接资源，建立良好的信任关系，实时掌握服务对象的需求，制定“个性化精准服务”计划，延伸专业服务触角，为辖区孤寡高龄老人，提供零距离服务，打通弱有所扶的“最后一公里”。

2.注重服务的专业性

社会工作者需要注重专业理论在实践中的运用，在本案例中，以心理社会治疗模式为指导，从服务对象的生理、心理、社会层面对服务对象问题进行分析评估，在特定的场域中，通过直接与间接的介入，与服务对象保持情感交流，做一个聆听者，接纳和尊重服务对象。同时，需要在服务对象表证需求和问题的基础上去挖掘核心问题和内在需求，这也是社会工作专业性的体现。

 山东省济南市天桥区制锦市街道社工站

                                      王  丹